AKTA
IKRAR WAKAF
Nomor: .........................
Pada hari ini, hari ___________ tanggal _______________ M
atau _________________ H datang menghadap kami, Nama Sabet
Mudloffar, S.Th.I sebagai Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Kandangan Kabupaten Kediri yang oleh Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 41
tahun 2004 tentang wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2, dan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2006 tentang pelaksanaan Undang-undang Nomor
41 Tahun 2004 tentang Wakaf pasal 37
ayat 1 dan 2 dituntuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk wilayah
Kecamatan Kandangan dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1)dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami1)
dan akan kami sebutkan dalam akta ikrar wakaf ini:
1.
Nama Lengkap : DJUMADI
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Kediri, 30 – 06 - 1967
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn.
Sidosermo 4/54 RT/RW: 003/003 Ds. Sidosermo
Kec. Wonocolo Kota Surabaya
Selanjutnya disebut WAKIF
2.
Nama Lengkap : MOKHAMAD
SAROJI
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Kediri, 12 – 08 - 1974
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Guru
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewrganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn. Kemiri
RT/RW: 003/001 Ds. Kemiri
Kec. Kandangan Kab. Kediri
Selanjutnya disebut sebagai NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah
mengikrarkan kepada Nadzir sebidang tanah hak miliknya:
Berupa 2) : Tanah
Pekarangan
Sertifikat/Persil 1)
nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Ukuran Lebar :
Ukuran Luas : 148 m2
Terletak di :
Desa :
Kemiri
Kecamatan : Kandangan
Kabupaten/Kotamadya 1) : Kediri
Propinsi : Jawa Timur
Dengan batas-batas:
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Untuk Keperluan 3) : Pembangunan
Masjid Darussalam Kemiri
Dengan disaksikan oleh:
1.
Nama Lengkap : BAMBANG
MARGONO
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Kediri, 06 – 01 - 1954
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn.
Kemiri RT/RW: 001/001 Ds. Kemiri
Kec. Kandangan Kab. Kediri
2.
Nama Lengkap : MOH.
SUTAJI
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Kediri, 01 – 07 - 1957
Agama Islam : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn. Kemiri RT/RW: 001/002 Ds. Kemiri
Kec. Kandangan Kab. Kediri
Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap
tiga:
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat
permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya.
Lembar ketiga untuk Pengadilan Agama
yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Wakif
|
|
Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan Kandangan
Yang
membuat Akta Ikrar Wakaf
|
DJUMADI
|
|
SABET
MUDLOFFAR, S.Th.I
Nip.
19800220 200501 1 003
|
|
|
|
Nadzir
|
|
|
MOKHAMAD SAROJI
|
|
|
Saksi-Saksi:
1.
Bambang
Margono ( )
2.
Moh.
Sutaji ( )
Keterangan:
1) Coret
yang tidak perlu
2) Diisi
dari salah satu: Sawah, Pekarangan, kebun atau tambak.
3) Diisi salah satu daru tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk
didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk
didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar maupun
tingkat tinggi, serta tempat penyantunan yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai ajaran agama islam.