Contoh Akta Ikrar Wakaf (KUA Kandangan)

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor: .........................

Pada hari ini, hari ___________ tanggal _______________ M atau _________________ H datang menghadap kami, Nama Sabet Mudloffar, S.Th.I sebagai Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kandangan Kabupaten Kediri yang oleh Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2, dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2006 tentang pelaksanaan Undang-undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang  Wakaf pasal 37 ayat 1 dan 2 dituntuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk wilayah Kecamatan Kandangan dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami ¹)dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami¹) dan akan kami sebutkan dalam akta ikrar wakaf ini:

1.      Nama Lengkap                                   : DJUMADI

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur       : Kediri, 30 – 06 - 1967

Agama Islam                                      : Islam

Pekerjaan                                            : Wiraswasta

Jabatan (bagi wakif badan hukum)    : -

Kewarganegaraan                               : Indonesia

Tempat Tinggal                                  : Dsn. Sidosermo 4/54 RT/RW: 003/003 Ds. Sidosermo

                                                             Kec. Wonocolo Kota Surabaya

Selanjutnya disebut WAKIF

2.      Nama Lengkap                                   : MOKHAMAD SAROJI

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur       : Kediri, 12 – 08 - 1974

Agama Islam                                      : Islam

Pekerjaan                                            : Guru

Jabatan dalam Nadzir                         : Ketua

Kewrganegaraan                                : Indonesia

Tempat Tinggal                                  : Dsn. Kemiri RT/RW: 003/001 Ds. Kemiri

                                                             Kec. Kandangan Kab. Kediri

Selanjutnya disebut sebagai NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir sebidang tanah hak miliknya:

Berupa ²⁾                                             : Tanah Pekarangan

Sertifikat/Persil ¹) nomor                    :

Kelas Desa                                         :

Ukuran Panjang                                  :

Ukuran Lebar                                     :

Ukuran Luas                                       : 148 m²

Terletak di :

Desa                                                   : Kemiri

Kecamatan                                         : Kandangan

Kabupaten/Kotamadya ¹⁾                   : Kediri

Propinsi                                              : Jawa Timur

Dengan batas-batas:

Sebelah Selatan                                  :

Sebelah Barat                                     :

Sebelah Utara                                     :

Sebelah Timur                                    :

Untuk Keperluan ³⁾                             : Pembangunan Masjid Darussalam Kemiri

Dengan disaksikan oleh:

1.      Nama Lengkap                                         : BAMBANG MARGONO

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur             : Kediri, 06 – 01 - 1954

Agama Islam                                            : Islam

Pekerjaan                                                  : Perangkat Desa

Jabatan                                                     : -

Kewarganegaraan                                    : Indonesia

Tempat Tinggal                                        : Dsn. Kemiri RT/RW: 001/001 Ds. Kemiri

                                                                   Kec. Kandangan Kab. Kediri

2.      Nama Lengkap                                         : MOH. SUTAJI

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur             : Kediri, 01 – 07 - 1957

Agama Islam                                            : Islam

Pekerjaan                                                  : Pedagang

Jabatan                                                     : -

Kewarganegaraan                                    : Indonesia

Tempat Tinggal                                        : Dsn. Kemiri RT/RW: 001/002 Ds. Kemiri

                                                                   Kec. Kandangan Kab. Kediri          

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga:

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.

Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya.

Lembar ketiga untuk Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf  tersebut.

Wakif		Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kandangan Yang membuat Akta Ikrar Wakaf
DJUMADI		SABET MUDLOFFAR, S.Th.I Nip. 19800220 200501 1 003‎
Nadzir
MOKHAMAD SAROJI

Saksi-Saksi:

1.    Bambang Margono    (                                               )

2.    Moh. Sutaji                (                                               )

Keterangan:

¹⁾  Coret yang tidak perlu

²⁾   Diisi dari salah satu: Sawah, Pekarangan, kebun atau tambak.

³⁾ Diisi salah satu daru tujuan wakaf:

a.  Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.

b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar maupun tingkat tinggi, serta tempat penyantunan yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai ajaran agama islam.